Zpráva ze studijního pobytu v Pittsburghu | Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

(Pittsburgh, 25.10.-25.11.2013)

Centrum
chirurgie spodiny lební v Pittsburghu patří mezi nejznámější světová
centra s jedním z největších počtů endoskopických operací na světě.
V roce 2011 jsme absolvovali kurz endonazální endoskopické chirurgie spodiny
lební a hypofýzy, a jakožto
frekventantům tohoto kurzu nám bylo umožněno absolvovat měsíční studijní pobyt
v tomto centru společně s opakovaným absolvováním kurzu. Centrum
endoskopické chirurgie spodiny lební v Pittsburghu je mezioborovým
centrem, které je vedeno dvěma
„co-directory“, ORL lékařem Carl H. Snydermanem a neurochirurgem Paul
A. Gardnerem. Mezioborová spolupráce probíhá zcela hladce, hranice mezi obory
jsou téměř neznatelné.

Centrum spodiny
lební disponuje třemi operačními sály denně
(4x týdně, 1 den je vyhrazen pro vyšetření ambulantních pacientů) a
během našeho pobytu bylo plně vytíženo, takže počet operací námi shlédnutých se
blížil ke 30. Mezi nejčastější patřily operace kraniofaryngeomů a meningeomů
přední a střední jámy, dále operace adenomů hypofýzy, etezioneuroblatomů a sinonazálních
malignit, maligních nádorů nosohltanu, nádorů očnice apod.

Operace zahajoval
obvykle samotný otolaryngolog tvorbou přístupu a přípravou nazoseptálního
laloku. Zajímavé a odlišné bylo postavení operatérů, kdy poté, kdy byla
prováděna čtyřruční chirurgie, oba operatéři stojí na levé straně pacienta,
endoskop je zaveden levou nosní dírkou a neurochirurg během intrakraniální
části operace využívá obě nosní dírky. Postavení je dle pittsburgských lékařů
ergonomičtější pro operatéry a také dovoluje lepší manipulaci s nástroji
v pravé nosní dutině (pro pravorukého chirurga), vyžaduje však další
přídatné monitory ke sledování operace. Zajímavostí bylo, že během operace
nepoužívají oplachový odsávací systém na endoskop, ale optiku čistí proudem
vody aplikovaným ze stříkačky ze vchodu nosního. Během operace používají téměř
výlučně 0 st. endoskop, a to i při chirurgii čelní dutiny. V případě
nutnosti pohledu za roh, obvykle na konci neurochirurgické části výkonu,
používají 45 st. endoskop.

K uzávěru
defektu tvrdé pleny užívají standardně umělou náhradu dury (duragene) a nazoseptální
lalok (mukoperichondriální a mukoperiostální
lalok ze septa nosního na stopce vyživované z r.septalis posterior z a.
sphenopalatina), v případě nemožnosti využít tento lalok (například u malignit)
pak stopkatý perikraniální lalok. Během
operací je standardně používána jednak neurostimulace hlavových nervů a
ultrazvuková sonda (doppler) k lokalizaci a. carotis interna.

V případě
peroperační likvorey nezavádějí standardně lumbální drenáž, v současné
době v centru probíhá studie hodnotící její vliv na úspěšnost plastiky
tvrdé pleny.

Peroperačně k
snížení krvácení používají výplachy dutiny nosní 40 stupňů teplou vodou. Snyderman považuje endoskopickou chirurgii
maligních nádorů za srovnatelně úspěšnou i při řešení maligních nádorů nosu a
PND, endoskopické řešení ale nesmí být argumentem ke snížení radikality výkonu.
Dle studií není nutná en-bloc resekce, ale
za nezbytné považuje odebrání okrajových zón a posouzení peroperačním
vyšetřením na zmrzlo (například při řešení etezioneuroblastomu vždy provádějí
odběr okrajových zón z olfaktorního bulbu). Za kontrandikaci k
endoskopickému přístupu považuje propagaci do orbity, postižení přední stěny
frontálního sinu, postižení spodiny lební laterálně od roviny procházející středem očnice, postižení
neurovaskulárních struktur a šíření laterálně od intrakraniálního úseku vnitřní
karotidy. Samotné limitované postižení mozku za kontraindikaci nepovažuje.Během
operace odesílají 10 i 20 okrajových zón, patolog samotný odečítá vzorky
v prostoru centrálních operačních sálů a osobně sděluje výsledek
operatérovi.

Během
ambulantního provozu konzultant vyšetří kolem 60 ambulantních pacientů (za
jeden den!). Pacienti jsou připravováni (předvyšetřeni) rezidenty,
prezentováni a navržený postup je zhodnocen konzultantem, který je tak placen za
„odbornou“ a efektivní práci.

V posledním
týdnu pobytu jsme měli možnost absolvovat kurz, jehož hostem byl letos i A.C.
Stamm (Brazílie). Kurz je pořádán pro postgraduální vzdělávání ORL lékařů a neurochirurgů zabývajících se endoskopickou
chirurgií (tým složený z neurochirurga a ORL lékaře z jedné nemocnice je
finančně zvýhodněn). Kurzu ze zúčastnilo asi 60 lékařů z celého světa (USA,
Brazílie, Čína, Francie, Itálie), příjemným zpestřením byla účast P. Smilka a
B. Gála z FN U sv. Anny Brno.

Kurzu se účastnil i kolegové z Brna (B.Gál)

Kurz probíhal 4
dny ve velmi intenzivním tempu, byl rozdělen na teoretickou a praktickou část.
V teoretické části byla diskutována problematika anatomie se zaměřením na
spodinu lební, klasifikovány jednotlivé přístupy, diskutována problematika
endoskopického řešení maligních nádorů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin,
indikace a kontraindikace k endoskopickému řešení nádorových lézí, včetně
intrakraniálních (meningeomy, kraniofaryngeomy). Velký prostor byl věnován
diskuzi o mezioborové spolupráci mezi neurochirurgy a otorinolaryngology. Byla prezentována live surgery – transnazální operace adenomu hypofýzy, meningeomu přední jámy lební. Byl
prezentován soubor pacientů řešených v tomto centru, a to včetně přístupů do
kavernózního sinu, k apexu pyramidy, transpterygoidální přístupy, přístupy k
klivu, atlantookcipitálnímu skloubení, do parafaryngu. V praktické části si
účastníci kurzu mohli na kadaverech natrénovat jednotlivé přístupy ke
strukturám spodiny lební a do intrakrania. Velmi zajímavé byly 3D přednášky o anatomii spodiny lební, a intrakrania,
které byly jednou z nejpřínosnějších částí kurzu.

Velmi zajímavým
nám přišlo zjištění, že v tomto centru stále nedisponují peroperační
magnetickou rezonancí) a co je důležitější, nepovažují na rozdíl od některých jiných pracovišť (i v
ČR), peroperační MRI za nutnou („na co potřebujeme MRI, když jsme schopni
prohlédnout oblast endoskopem s úhlovou optikou nebo udělat MRI
pooperačně“). Jistě se zde promítají ekonomické aspekty silněji než v naší
republice.